• Objawy choroby hemoroidalnej towarzyszą innym chorobom, dlatego też należy starannie zbadać Pacjenta, aby określić podłoże dolegliwości.
• W wywiadzie należy uwzględnić ocenę funkcjonowania układu krzepnięcia Pacjenta, możliwość występowania chorób przebiegających z upośledzeniem odporności i konieczność ewentualnej profilaktycznej antybiotykoterapii.

• Leczenie zachowawcze
  Jeśli objawy hemoroidów są niewielkie i wtórne (zależne od diety, konsystencji stolca, higieny) oraz nie upośledzają codziennej aktywności, wówczas można zastosować leczenie zachowawcze. Leczenie zachowawcze może polegać na stosowaniu ciepłych nasiadówek, zmiany diety, miejscowym zastosowaniu maści. Przy czym należy pamiętać, że przedłużone stosowanie sterydów jest potencjalnie szkodliwe dla organizmu.
• Leczenie chirurgiczne – hemoroidy zewnętrzne
  Wycięcie chirurgiczne zewnętrznych hemoroidów jest wskazane, jeżeli występują ostre objawy lub w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego i utrzymywania się objawów choroby przewlekłej. Wycięcie hemoroidów zewnętrznych może być przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych (w gabinecie).
  
• Leczenie chirurgiczne – hemoroidy wewnętrzne
  Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku przewlekłych hemoroidów wewnętrznych w następujących przypadkach: 
  1 |  jeśli dotychczasowe leczenie nie było skuteczne – skleroterapia, krioterapia, metoda gumowej podwiązki, fotokoagulacja, chirurgia laserowa, diatermia bipolarna;
  2 |  gdy poza chorobą hemoroidalną występują też: przetoki, szczeliny, przerosty brodawek czy zwężenie odbytu;
  3 |  jeśli w momencie diagnozy wymagany jest niezwłoczna interwencja chirurgiczna (brak działania może doprowadzić do zakażenia wielonarządowego i śmierci);
  
• Alternatywne metody leczenia
  1 |  Krioterapia – kontrolowane wymrażanie hemoroidów I i II stopnia.
  2 |  Fotokoagulacja – usuwanie hemoroidów I i II stopnia za pomocą promieniowania podczerwonego. Czasem konieczne jest powtórzenie zabiegu.
  3 |  Laser – usuwanie hemoroidów I i II stopnia za pomocą jednorodnej wiązki światła. Metoda niezwykle precyzyjna, powodująca minimalne blizny pozabiegowe, szybsze gojenie i lżejsze dolegliwości bólowe.
  4 |  Koagulacja diatermią bipolarną – usuwanie hemoroidów I i II stopnia metodą elektrochirurgiczną. Jest to metoda stosowana w przypadku chorych z rozrusznikiem serca oraz kobiet w ciąży.
  5 |  Skleroterapia – zastrzyki stosowane w przypadku hemoroidów I i II stopnia – awykonalne w leczeniu hemoroidów zewnętrznych.
  6 |  Metoda gumowej podwiązki = gumowanie = procedura Barron’a – może być wskazana w leczeniu hemoroidów I, II, III i czwartego stopnia (IV – po uprzedniej redukcji). Gumka ma w tym przypadku za zadanie odciąć dopływ krwi do zmiany i spowodować jej naturalne usunięcie wraz ze stolcem.

• Rozpoznanie można postawić przez oglądanie, badanie palcem i/lub badanie anoskopowe.
• Jeśli podejrzewa się obecność współistniejącego procesu chorobowego, zaleca się przeprowadzenie dodatkowych badań (serologia, posiewy stolca, biopsja lub endoskopowa ocena całego przewodu pokarmowego).

Leczenie zachowawcze
Ostre (powierzchowne) szczeliny mogą być leczone przy pomocy diety, środków zwiększających masę stolca, kremów działających miejscowo oraz nasiadówek.

Leczenie chirurgiczne
Przewklekła szczelina odbytu jest leczona przy pomocy podskórnego lub otwartego bocznego nacięcia zwieracza wewnętrznego, tylnego nacięcia zwieracza wewnętrznego z przesunięciem płata, lub przez ręczne poszerzenie.
Do wtórnych celów chirurgii szczeliny czasem należą: usunięcie przerośniętych brodawek i zgrubień skórnych, a także usunięcie tkanek zapalnych lub włóknistych otaczających szczelinę. Równoczesne wycięcie szczeliny jest zwykle zbyteczne, ale w przypadkach z nadmiernym włóknieniem szczeliny niezbędna jest biopsja.
U Pacjentów z szerokimi szczelinami odbytu występującymi ze zwężeniami odbytu może być niezbędne wytworzenie płata skórnego lub śluzówkowego. Podczas zabiegu chirurgicznego z powodu szczeliny można dokonać korekcji innych współwystępujących objawowych chorób odbytu.
Do powikłań, które występują po leczeniu chirurgicznym szczeliny odbytu należą: ropień/przetoka, krwawienie w okresie pooperacyjnym oraz zatrzymanie moczu. Obserwuje się rownież nietrzymanie gazów i/lub stolca o różnym stopniu nasilenia.

• badanie palpacyjne (dotykowe) oraz ocena wizualna;
• anoskopia może być użyteczna w celu identyfikacji otworu wewnętrznego.
• proktosigmoideskopia (wziernikowe badanie końcowego odcinka jelita grubego) lub kolonoskopia – w celu identyfikacji procesów zapalnych, które mogą być połączone z przetoką;
• USG, fistulografia (podanie środka cieniującego i wykonanie rtg), tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie są rutynowo wskazane w początkowej ocenie przetok, ale mogą być pomocne w identyfikacji ukrytych przyczyn ich nawrotu;

Prosta przetoka może być leczona poprzez jej rozcięcie. Nacięcie przetoki (fistulotomia) jest bardziej preferowana niż wycięcie przetoki (fistulektomia), gdyż nie wymaga ona nacięcia zwieracza.

Pierwotna fistulotomia jest właściwą metoda leczenia przetok międzyzwieraczowych i niskich przetok przezzwieraczowych. Wyjątek stanowią: przetoka przezzwieraczowa umiejscowiona u kobiety z przodu. Fistulotomii nie poleca się w przypadku Pacjentów z cukrzycą oraz Pacjentów z osłabionym zwieraczem. Pacjenci z zespołem jelita drażliwego (IBS) lub ze zwiększoną częstością wydalania stolca mogą wymagać wykonania stopniowej fistulotomii z zastosowaniem sączka.

Wybrane skomplikowane przetoki mogą wymagać leczenia innego niż fistulotomia. Wskazania dotyczą:

1. wysokiej przetoki przezwieraczowej;
2. przetoki pozazwieraczowej;
3. przedniej przetoki u kobiet;
4. pacjentów z współwystępującym zapaleniem jelit;
5. pacjentów z zespołami immunodepresyjnymi np. HIV;
6. pacjentów w starszym wieku z niewydolnością zwieraczy;
7. niepewności chirurga dotyczących położenia przetoki w stosunku do zwieracza;
8. przetok mnogich;
9. pacjentów z licznymi, wcześniejszymi operacjami i urazami zwieraczy;

Zarówno założenie sączka, jak też i zamknięcie przez zszycie przy zastosowaniu połata („łaty”) powinno być wzięte pod uwagę. Sączek może być użyty jako element przecinający lub drenujący, w zależności od kondycji Pacjenta.

Przetoka Nawrotowa – ponowna fistulotomia może być wykonana w przypadku przetoki nawrotowej. Jeżeli Pacjent z nawrotową przetoką ma objawy nietrzymania stolca wówczas badania fizjologiczne są uzasadnione. U większości pacjentów objawy nietrzymania stolca ustępują po całkowitym wyleczeniu rany. Osłabione gojenie rany może wynikać z niestosowania się Pacjentów do zaleceń pooperacyjnych.

Nieleczona przetoka okołoodbytnicza może spowodować poważne problemy z nietrzymaniem stolca i gazów oraz zakażenie całego organizmu z sepsą i śmiercią włącznie. 

W przypadku ropnia odbytu diagnostyka jest niezbyt skomplikowana, niejednokrotnie fizykalne badanie lekarskie już daje potwierdzenie lub wykluczenie jednostki chorobowej. W razie braku pewności wykonuje się dodatkowo USG, badanie krwi, czasem tomografię komputerową w przypadku podejrzenia głęboko położonych ropni odbytnicy.

Czasami ropa przebija się samoistnie przez skórę, z reguły jest jednak konieczne nacięcie ropnia. Właściwe nacięcie ropnia, opróżnienie go z wydzieliny i umożliwienie oczyszczania się jego jamy (drenaż) przynosi natychmiastową ulgę w dolegliwościach. Na częste pytania Pacjentów „czy po nacięciu będzie boleć?” chirurg odpowiada – po nacięciu natychmiast przestanie boleć :).
Ropień odbytu zwykle goi się szybko, jednak po jego zagojeniu istnieje niestety duże prawdopodobieństwo pozostania przetoki – szacuje się je obecnie na około 40%.

• Dokładne badanie fizykalne zawsze pozwala na stwierdzenie jednego lub kilku zagłębień w linii pośrodkowej, często trudnych do zauważenia z powodu towarzyszącego w tym miejscu obrzęku.
• W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić czyraka, ziarninę kiłową lub gruźliczą, promienicę oraz zapalenie kości i szpiku z czynnymi przetokami. Ropień powstały na podłożu zatoki włosowej zawiera florę mieszaną z przewagą beztlenowców.
• Torbiel włosowata jest trudna do zróżnicowania z przetokami odbytu lub zapaleniem gruczołów potowych.

Podawanie antybiotyków w okresie okołooperacyjnym nie jest jednak wskazane (z wyjątkiem szczególnych przypadków, np. u chorych na cukrzycę lub inne choroby upośledzające odporność organizmu).
Ropnie lokalizują się zwykle bocznie i dogłowowo w stosunku do zakażonej zatoki włosowej, a ich nacięcie i drenaż można wykonać w warunkach ambulatoryjnych oraz w znieczuleniu miejscowym. Włosy znajdujące się w jamie ropnia należy usunąć, a jamę dokładnie wyłyżeczkować i wypłukać. Po zabiegu należy codziennie myć ranę, a otaczające włosy golić co 2 tygodnie przez co najmniej 3 miesiące po zagojeniu się rany. Takie postępowanie umożliwia wyleczenie zatoki włosowej w 60-76% przypadków.

Dobre wyniki daje leczenie zachowawcze za pomocą ozonoterapii, która utrudnia rozwój bakterii beztlenowych, zwykle znajdujących dobre warunki rozwoju w szczelinie międzypośladkowej. Stosuje się też krioterapię, usuwając przy użyciu odpowiedniego krioaplikatora zawartość torbieli włosowej.

Leczenie przewlekłej nawracającej torbieli włosowatej obejmuje wiele możliwości: oszczędne wycięcie (pozwala na szybkie gojenie się rany zwykle w ciągu 3 tygodni), wstrzyknięcie fenolu, nacięcie i marsupializację (czyli przecięcie ściany torbieli, usunięcie jej zawartości i wszyscie ścian torbieli w błonę śluzową, co zapobiega odnowieniu się torbieli) lub rozległe miejscowe wycięcie.

• Pobranie zmiany do badania histopatologicznego w którym również nie stwierdza się wyraźnych cech atypii, które mogłyby świadczyć o nowotworowym charakterze zmian.
• Pobranie zmiany w celu wykonania testu genotypowego HPV 30 (30 typów wirusów HPV). Na wynik badania oczekuje się około 10 dni roboczych.
• U kobiet ważne jest przeprowadzenie dokładnego badania ginekologicznego, kolposkopii (badania szyjki macicy za pomocą urządzenia optycznego – kolposkopu) oraz wykonania cytologii (wymazu pobieranego z szyjki macicy).

Bardzo ważna jest szybka diagnostyka i wdrożenie leczenia, ponieważ kłykciny kończyste usposabiają do rozwoju raka kolczystokomórkowego (który jest nowotworem złośliwym i daje przerzuty do węzłów chłonnych). Nieleczone mogą prowadzić niekiedy do poważnych komplikacji, od utrudnień w oddawaniu moczu, do naciekania struktur wewnętrznych włącznie.

Leczenie zależne od stopnia zaawansowania choroby:

• miejscowe stosowanie maści ze środkami hamującymi podziały komórkowe;
• leczenie indukujące odpowiedź immunologiczną – iniekcje (zastrzyki) wstrzykiwane bezpośrednio do zmiany;
• elektrokoagulacja (ścięcie białka za pomocą prądu zmiennego o dużej częstotliwości) – stosowana także podczas usuwania włókniaków i kurzajek;
• krioterapia (wymrażanie zmian);
• laseroterapia CO2 (usuwanie zmian za pomocą lasera medycznego);
• wulwektomia (u kobiet – usunięcie części lub całości zewnętrznych narządów płciowych);

Rozpoznanie świądu odbytu jest zwykle proste na podstawie rozmowy lekarza z Pacjentem i badania okolicy odbytu. Oczywisty świąd nie wymaga dodatkowych badań laboratoryjnych.

Dużo trudniejszym zadaniem jest jednak identyfikacja czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie świądu. W celu ustalenia dokładnego rozpoznania konieczne może być wykonanie szeregu badań ogólnych i specjalistycznych w kierunku wszystkich potencjalnych przyczyn świądu. W trakcie diagnostyki i leczenia przydatna jest ścisła współpraca internisty, specjalisty chorób odbytu lub chirurga, ginekologa i dermatologa.

Leczenie świądu jest trudne i najczęściej objawowe, ponieważ rzadko można ustalić pewną przyczynę świądu. Leczenie zabiegowe stosowane jest stosunkowo rzadko i tylko w przypadkach nasilonego świądu nie poddającego się leczeniu zachowawczemu.
Najczęściej wykonywane zabiegi to: operacyjne leczenie chorób mogących prowadzić do wystąpienia świądu odbytu; wstrzykiwanie alkoholu etylowego w okolicę odbytu i krocza w celu porażenia zaopatrujących ten obszar nerwów; nacinanie skóry i tkanki podskórnej wokół odbytu w celu uszkodzenia okolicznych, drobnych nerwów skórnych.

10 zasad polecanych chorym ze świądem odbytu:

1. Utrzymywanie okolicy odbytu w czystości, myjąc bardzo dokładnie po każdym stolcu rano i wieczorem.
2. Unikanie pocierania odbytu kawałkami mydła lub szorstkiej tkaniny. Należy zawsze dobrze spłukać resztki mydła ze skóry. Woda bieżąca, kawałek bawełny i opuszki palców, to wszystko czego potrzebujemy do toalety krocza. Najlepiej nie używać mydła.
3. Będąc z dala od domu i wygodnej toalety należy używać po oddaniu stolca miękkich, delikatnych, higienicznych chusteczek zamiast twardego papieru toaletowego.
4. Utrzymywanie okolicy krocza w suchości. Skórę najlepiej osuszać wchłaniającym ręcznikiem, miękkim papierem lub suszarką
5. Unikanie nadmiernej wilgotności w okolicy krocza. Należy nosić bawełnianą bieliznę, nigdy nylonową. Powinno się unikać zbyt ciasnej bielizny, która nadmiernie zbliża pośladki. W kroczu powinien być swobodny przepływ powietrza. Przeciwwskazane są rajstopy wykonane ze sztucznego tworzywa.
6. Po osuszeniu okolicy odbytu na tą okolicę należy nałożyć kawałek bawełnianej tkaniny, która oddzieli skórę od bielizny. Tkaninę należy zmieniać po każdej toalecie krocza.
7. Unikanie stosowania pachnących pudrów z talkiem. Najprostsze zasypki to mąka ziemniaczana, bezzapachowe typu Zea Sorb.
8. Niestosowanie maści, kremów poza tymi, które zaleci lekarz-specjalista. Długotrwałe stosowanie miejscowe maści z silnymi sterydami może spowodować zanik lub rumień skóry wokół odbytu.
9. Dbałość o regularne wypróżnienia i miękkie stolce. Nie należy spędzać zbyt wiele czasu w toalecie. Stolec powinien być oddawany bez wysiłku i parcia. W tym celu zaleca się stosowanie takich preparatów jak Konsyl, Metamucyl, Citrucil, Latulozę, Trilac. W diecie należy uwzględnić włókna (ok. 30 g), dużo jarzyn i owoców. U wielu Pacjentów skutecznym sposobem jest spożywanie przed śniadaniem surowego jabłka z kefirem lub jogurtem.
10. Miejscowa poprawa i ustąpienie objawów świądu nie zwalnia Pacjenta z dalszego przestrzegania zasad codziennej higieny krocza i unikania mechanicznego uszkadzania skóry wokół odbytu poprzez silne pocieranie lub drapanie.

Podstawą rozpoznania jest rozmowa lekarza z Pacjentem, a następnie staranne oglądanie i badanie odbytu i jego okolicy. Dodatkowo często wykonuje się endoskopowe badania głębiej położonych odcinków odbytu i odbytnicy, a więc anoskopię, rektoskopię lub nawet sigmoidoskopię. W przypadku zakwalifikowania do leczenia operacyjnego wykonuję się rutynowe badania oceniające ogólny stan Pacjenta.

Wypadanie odbytu i odbytnicy jest zwykle wynikiem wrodzonego lub nabytego osłabienia mięśni, na których podwieszona jest odbytnica oraz mięśni krocza. Choroba może rozwijać się także w związku ze znacznego stopnia osłabieniem i zwiotczeniem zwieraczy odbytu. Przyczyna wrodzonej postaci choroby występującej u małych dzieci nie jest jak dotąd jednoznacznie wyjaśniona.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu:

• Nadmierne parcie na stolec, przewlekłe zaparcie, nawracające biegunki, nadużywanie środków przeczyszczających.
• Wielokrotne porody, zwłaszcza jeżeli połączone były z szyciem naciętego lub pękniętego krocza.
• Choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem.
• Nieleczone żylaki odbytu.
• Stany po rozległych operacjach okolicy odbytu.
• Płeć żeńska i podeszły wiek – dlatego kobiety także po porodzie powinny wykonywać serie specjalnych ćwiczeń (tak zwane ćwiczenia Kegla), aby uniknąć nadmiernego zwiotczenia mięśni krocza i miednicy.
• Choroby neurologiczne, zwłaszcza stwardnienie rozsiane, niedowłady po udarach mózgu, uszkodzenie kręgosłupa.
• Stany znacznego wyniszczenia lub niedożywienia (w tym bulimiai anoreksja).

Możliwe powikłania wypadania odbytnicy i odbytu:

• owrzodzenie (ubytek, pęknięcie) błony śluzowej i krwawienie w przypadkch stałego wypadnięcia odbytu lub odbytnicy;
• nieodwracalne rozciągnięcie zwieraczy odbytu prowadzące do uciążliwego nietrzymania gazów i stolca;

Nieleczone wypadanie odbytu i odbytnicy prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia, a często nawet do rozwoju poważnych stanów nerwicowych.

Leczenie farmakologiczne
Zastosowanie znajdują niekiedy jedynie środki zmiękczające stolec, które mają za zadanie zapobiegać zaparciu.

Leczenie operacyjne
Zwykle nie jest potrzebne w przypadku wypadania odbytu u dzieci, które najczęściej ustępuje samoistnie w ciągu kilku lat. W przypadku wypadania odbytu lub odbytnicy u dorosłych postępowanie może polegać na:

• ręcznym odprowadzeniu wypadniętego odcinka do kanału odbytu i jego zwężeniu przy pomocy grubego szwu zakładanego pod skórę wokół otworu odbytu;
• chirurgicznym wycięciu nadmiaru wypadniętej błony śluzowej i przyszyciu jej pozostałej części do brzegu odbytu;
• wykonaniu operacji wewnątrzbrzusznej na odbytnicy, takiej jak: zamocowanie odbytnicy w jamie brzusznej przy pomocy jej połączenia z kością krzyżową specjalną taśmą lub siatką teflonową (tak zwana operacja Ripsteina);
• wycięcie (resekcja) części odbytnicy mające na celu jej skrócenie i zabezpieczenie przed wypadaniem przy zaawansowanym wypadaniu odbytnicy;

• Endoskopia – wprowadzenie przez odbyt kamery w celu uzyskania obrazu patologicznych zmian wskazujących na popromienne zapalenie odbytnicy i jelita grubego.

Istotnym aspektem w podejmowaniu decyzji leczniczych jest świadomość lekarza, że ma do czynienia z powikłaniem po leczeniu najczęściej ratującym życie, ale nierzadko istotnie obniżającym jego jakość. Najczęściej stosowane metody leczenia PZJG to: 

• chemiczna kauteryzacja (przyżeganie) ognisk naczyniowych stanowiących źródło krwawienia;
• elektrokoagulacja (ścięcie białka w tkance za pomocą łuku elektrycznego);
• laser argonowy (laser gazowy);
• odcinkowa resekcja (usunięcie) uszkodzonych tkanek;
• by-pass (wszczepienie pomostów naczyniowych);
• kolostomia (wyprowadzenie jelita grubego na powierzchnię brzucha, co wiąże się z wydalaniem stolca do zewnętrznego worka stomijnego);

• Endoskopia – wprowadzenie przez odbyt kamery w celu uzyskania obrazu patologicznych zmian 
• Dla rozpoznania samotnego wrzodu odbytnicy decydujące znaczenie ma biopsja oraz badanie histopatologiczne.
• Diagnostyka różnicowa zmian odbytnicy.

Istotnym aspektem w podejmowaniu decyzji leczniczych jest świadomość lekarza, że ma do czynienia z powikłaniem po leczeniu najczęściej ratującym życie, ale nierzadko istotnie obniżającym jego jakość. Najczęściej stosowane metody leczenia PZJG to: 

• chemiczna kauteryzacja (przyżeganie) ognisk naczyniowych stanowiących źródło krwawienia;
• elektrokoagulacja (ścięcie białka w tkance za pomocą łuku elektrycznego);
• laser argonowy (laser gazowy);
• odcinkowa resekcja (usunięcie) uszkodzonych tkanek;
• by-pass (wszczepienie pomostów naczyniowych);
• kolostomia (wyprowadzenie jelita grubego na powierzchnię brzucha, co wiąże się z wydalaniem stolca do zewnętrznego worka stomijnego);

Koniecznym jest wykonanie endoskopii (wprowadzenie kamery do górnego odcinka przewodu pokarmowego), a następnie kolonoskopii (wprowadzenia kamery przez odbyt). Obydwa badania powinny być poprzedzone angiografią (dożylnym podaniem środka kontrastowego w celu oceny żył i tętnic wraz z wykonaniem zdjęcia RTG w celu zobrazowania perforacji naczyń krwionośnych).

• Leczenie zachowawcze (farmakoterapia) – skuteczność leczenia zachowawczego zmniejsza się przy każdym następnym nawrocie choroby i po trzecim nawrocie wynosi tylko 6%.
• Leczenie operacyjne – usunięcie esicy.

• Poza rutynowymi badaniami składu morfologicznego krwi obwodowej (tj. szybkości opadania krwinek czerwonych, białka C-reaktywnego (CRP) oraz stężeń elektrolitów i frakcji białkowych) chorzy z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wymagają okresowych oznaczeń aktywności fosfatazy zasadowej, GGTP i stężenia bilirubiny w surowicy krwi. Wykonuje się je w celu oceny aktywności choroby, określenia niedoborów oraz wczesnego uchwycenia powikłań ze strony wątroby i dróg żółciowych przebiegających z cholestazą (upośledzeniem tworzenia lub odpływu żółci z wątroby do dwunastnicy).
• W każdym przypadku krwistej biegunki obowiązują możliwie wszechstronne badania bakteriologiczne i parazytologiczne (na obecność pasożytów) kału. W szczególności konieczne są posiewy w kierunku Salmonella, Shigella i Camphylobacter oraz kilkukrotna ocena mikroskopowa stolca na obecność pasożytów.
• Obowiązkowym badaniem jest wziernikowanie odbytnicy i esicy. Pierwsze wziernikowanie powinno być przeprowadzone bez żadnego przygotowania, gdyż zabiegi czyszczące jelito (zwłaszcza wlewki fosforanowe) mogą zmieniać obraz endoskopowy. W czasie wziernikowania obowiązuje pobranie wycinków do badania histopatologicznego.
• Do klasycznych badań radiologicznych wykonywanych u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego należą zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej i doodbytniczy wlew kontrastowy. Celem tych badań jest nie tyle potwierdzenie rozpoznania, co ocena rodzaju i zakresu zmian jelitowych. U chorych z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wlew doodbytniczy jest przeciwwskazany. Można wtedy wykorzystać inne badania diagnostyczne, takie jak ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) i obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI).
• Różnicowanie
  Istnieje wiele chorób o podobnym obrazie klinicznym. Do chorób tych należą swoiste zakażenia bakteryjne i pasożytnicze, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, choroba Crohna, rak odbytnicy lub esicy, niedokrwienne zapalenie okrężnicy oraz zapalenie odbytnicy i esicy po naświetleniach (radioterapia onkologiczna). Najważniejsze jest różnicowanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego z zakażeniami i chorobą Crohna jelita grubego.
• Największe znaczenie diagnostyczne ma kolonoskopia połączona z pobraniem licznych (nawet ponad 30) wycinków ze wszystkich części jelita grubego.

U chorych z lekkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i zmianami ograniczonymi do dystalnego odcinka jelita grubego leczenie może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych. Tej grupie pacjentów nie zaleca się ograniczeń w normalnym trybie życia, ani też szczególnej diety.
Zasadniczymi lekami są aminosalicylany podawane doustnie oraz glukokortykosteroidy stosowane doodbytniczo. W lekkim rzucie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lekiem pierwszego wyboru jest sulfasalazyna w dawce 3-4 g/dobę. Lekiem, który może być wprowadzony na początku kuracji jest mesalazyna. Dawka mesalazyny wynosi 3-4 g/dobę. Bardzo dobre działanie wykazują też czopki lub wlewki zawierające 1-4 g kwasu 5-aminosalicylowego.

Kompleksowe postępowanie zachowawcze wywołuje poprawę u ok. 80% chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. U pozostałych pacjentów istnieją wskazania do operacji, które w zależności od sytuacji klinicznej dzielą się na nagłe, pilne i wybiórcze. Operacji w trybie nagłym wymagają chorzy z przedziurawieniem okrężnicy lub rzadziej z masywnym krwotokiem jelitowym. Pilna, ale nie nagła operacja jest wskazana w ciężkich rzutach wrzodziejącego jelita grubego, które przez 7-10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu glukokortykosteroidami i ewentualnie dalszemu 5-7-dniowemu leczeniu dożylnemu cyklosporyną.

Wybiórczymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są:

1| utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia zachowawczego;
2| stwierdzenie raka lub zmian przedrakowych w jelicie grubym;
3| zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci;
4| powikłania długotrwałej kortykoterapii;
5| niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-pochwowa lub postępujące choroby miąższu wątroby).

Z punktu widzenia trwałości efektu leczniczego, operacją z wyboru w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy (łac. proctocolectomia) z wytworzeniem odbytu na jelicie krętym (łac. ileostomia). Innym rodzajem operacji jest usunięcie samej okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą. Zabieg ten pozwala na uniknięcie sztucznego odbytu, lecz warunkiem jego podjęcia są niewielkie zmiany zapalne w odbytnicy. W ostatnich latach najczęściej wykonuje się operację polegającą na proktokolektomii, wytworzeniu zbiornika z końcowego odcinka jelita krętego i zespoleniu go z kanałem odbytu (operacja typu pouch).

Rokowanie co do wyleczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego bez proktokolektomii (całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy) jest niepomyślne.

• Diagnostyka różnicowa = należy wykluczyć inne choroby jelit takie jak: infekcyje, niedokrwistość indukowana przez leki, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego po przedłużonym stosowaniu klindamycyny, zapalenie jelita grubego, zespoły upośledzonego wchłaniania – celiakia, zespół jelita drażliwego – IBS, becność patogenów jelitowych (pasożytów i bakterii).
• Badania laboratoryjne na antygeny bakteryjne w chorobie Leśniowskiego-Crohna.
• Badania obrazowe – podwójny kontrast, minikamera w kapsułce, kolonoskopia, gastroskopia, scyntygrafia (wprowadzenie do organizmu znakowanych leukocytów), transanalna ultrasonografia, fistulografia (RTG z użyciem środka kontrastowego), TK (tomografia komputerowa), MRI (rezonans magnetyczny).

• Leczenie farmakologiczne
  Konkretne farmaceutyki dobierane są indywidualnie dla każdego Pacjenta – zależnie od odpowiedzi organizmu i tolerancji na stosowane leki. Głównym celem jest leczenie ostrych objawów choroby oraz osiągnięcie remisji (całkowitego wyleczenia).
  
• Leczenie chirurgiczne
  Pilne i nagłe wskazania do interwencji chirurgicznej to: zwężające się światło jelit, masywne krwawienie, perforacja ściany jelita z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Jeśli farmakoterapia do 10 dni nie przyniesie znaczącej poprawy, występują ropnie, przetoki, proces nowotworowy oraz ropne powikłania w zakresie jamy brzusznej – również należy poddać się niezwłocznemu leczeniu chirurgicznemu.

  Ograniczenie częstości kolejnych nawrotów Choroby Leśniowskiego-Crohna – po leczeniu operacyjnym można uzyskać poprzez zastosowanie leków oraz bezwzględne rzucenie palenia papierosów.

Zestaw zalecanych badań diagnostycznych:

• morfologia krwi;
• OB;
• badanie biochemiczne krwi;
• badanie ogólne moczu;
• badanie kału w kierunku obecności pasożytów i krwi utajonej;
• posiewy bakteriologiczne stolca;
• rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia;

Ponadto, w zależności od sytuacji:

• test tolerancji laktozy lub 2-tygodniowa próba z dietą bezlaktozową;
• wlew kontrastowy doodbytniczy lub kolonoskopia (u osób powyżej 45 roku życia, z pozytywnym wywiadem rodzinnym w kierunku raka lub braku poprawy);
• USG i/lub tomografia komputerowa jamy brzusznej;
• badanie radiologiczne jelita cienkiego – przy obfitej biegunce;
• badanie radiologiczne i/lub endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego – przy dyspepsji;
• oznaczenie stężenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu, oraz chromograniny A, gastryny, VIP i hormonów tarczycy we krwi;

Zespół jelita drażliwego rozpoznaje się na podstawie objawów i wykluczenia chorób organicznych.

Kryteria Rzymskie II
IBS należy rozpoznać, gdy w ciągu ostatnich 12 miesięcy co najmniej przez 12 tygodni (niekoniecznie kolejnych) występował dyskomfort lub ból brzucha, który miał co najmniej 2 z 3 następujących cech:
1| ustępował po wypróżnieniu;
2| jego pojawienie wiązało się ze zmianami częstości wypróżnień;
3| jego pojawienie wiązało się ze zmianami wyglądu stolca;

Różnicowanie między postacią biegunkową, a zaparciową IBS:
1| mniej niż 3 wypróżnienia w tygodniu
2| więcej niż 3 wypróżnienia w ciągu dnia
3| twardy lub „bobkowaty” stolec
4| papkowaty lub wodnisty stolec
5| duży wysiłek towarzyszący defekacji
6| parcie na stolec
2|, 4|, 6| – biegunkowy typ choroby / 1|, 3|, 5| – zaparciowy typ choroby

Diagnostyka różnicowa – należy odróżnić od IBS choroby takie jak:

• nieswoiste i swoiste (infekcyjne) zapalenia jelit;
• uchyłki okrężnicy;
• biegunka u osób nadużywających środków przeczyszczających;
• choroba trzewna;
• nowotwory jelita grubego: rak, gruczolak kosmkowy;
• guzy endokrynne: gastrinoma, VIPoma, rakowiak;
• choroby metaboliczne: nadczynność tarczycy, cukrzyca, niedobór laktazy

Nie ma sposobu trwałego wyleczenia z zaburzeń, postępowanie lecznicze ma tylko na celu złagodzenie objawów chorobowych.

Zaleca się:

• Unikania stresu.
• Odpowiednią dietę – pokarm powinien być urozmaicony i bogaty we włókna roślinne. U pacjentów z biegunką i bólem brzucha dobry efekt przynosi spożywanie otrębów. Zamiast otrąb chorzy mogą przyjmować środki pęczniejące typu metacelulozy. Należy unikać potraw zawierających dużo węglowodanów, oraz wzdymających: fasoli, kapusty, brukselki. Zaleca się unikanie picia kawy i alkoholu.
• Środki farmakologiczne – pełnią funkcję wspomagającą. W postaci bólowo-zaparciowej można stosować: środki antycholinergiczne (bromek oksyfenonium), drotawerynę, mebewerynę lub trimebutynę. W postaci biegunkowej można stosować: difenoksylat, loperamid, cholestyraminę. Przy wzdęciach: symetykon, dimetykon. Przy ciężkiej depresji z chudnięciem i bezsennością – amitryptylina. Chorzy z niepokojem – anksjolityki, ale dłuższa kuracja jest niewskazana.
• Ostatnie doniesienia wskazują na korzystny wpływ melatoniny w dawce 3 mg przed snem.

• Kolonoskopia;
• Badania genetyczne pod kątem występowania raka jelita grubego. Należy wziąć pod uwagę genom c-Ki-ras oraz gen c-myc;

Jedyną skuteczną metodą leczenia jest polipektomia, czyli usunięcie zmiany w całości oraz w zakresie tkanek zdrowych – granica cięcia musi przebiegać w odległości większej lub równej 1 mm poniżej dolnej granicy polipa.

• niezbędne są badanie per rectum i sztywna rektoskopia;
• kolonoskopia – u Pacjentów, którzy nie mogą mieć wykonanej pełnej kolonoskopii powinno się wykonać wlew kontrastowy doodbytniczy;
• tomografia komputerowa (CT) brzucha i miednicy oraz usg transrektalne (TRUS) lub rezonans magnetyczny (MRI) powinny być wykonane rutynowo u chorych planowanych do leczenia operacyjnego;
• przed operacją powinno się oznaczyć poziom antygenu rakowo-płodowego CEA;

Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą leczenia raka odbytnicy.

• Ryzyko nawrotu jest zależne od stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM. Wczesne postacie raka odbytnicy mogą być leczone jedynie chirurgicznie. Bardziej zaawansowane wymagają leczenia uzupełniającego celem zwiększenia szansy wyleczenia.
• Osoba chirurga jest istotną zmienną, jeśli chodzi o odsetek powikłań, operacji oszczędzających zwieracze i wznów miejscowych.
• Rodzaj operacji zależy od lokalizacji raka. Guz umiejscowiony w górnej części odbytnicy operuje się przez dostęp brzuszny tzw. resekcja przednia lub przednia niska resekcja z zachowaniem ciągłości przewodu pokarmowego. Zabieg wykonuje sie techniką TME (całkowite usuniecie mesorektum). Natomiast przy lokalizacji w jej dolnym odcinku usuwa się całą odbytnicę wraz ze zwieraczami odbytu, a zabieg zaczyna się od strony brzusznej i kończy od strony krocza.
• W przypadku dobrze rokujących nowotworów odbytnicy istnieje możliwość ich miejscowego wycięcia – technika TEM. Dotyczy to raka, który nie przekracza błony mięśniowej odbytnicy oraz braku występowania przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Leczenie uzupełniające radioterapia i/lub radiochemioterapia.

• Samodzielne leczenie operacyjne jest zalecane wyłącznie u chorych z nowotworem we wczesnym zaawansowaniu (T1-T2, niektóre przypadki T3, N0).
• Większe zaawansowanie miejscowe guzów zlokalizowanych poniżej załamka otrzewnej: cecha T3-T3b w badaniu rezonansem magnetycznym (MR) oraz niektóre przypadki T4 (naciek ograniczony do pochwy lub otrzewnej, N0), stanowi wskazanie do radioterapii lub radiochemioterapii przedoperacyjnej, która zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego.
• Prostym i dobrze tolerowanym schematem napromieniania jest podanie 25 Gy w 5 frakcjach po 5 Gy. Porównywalną skuteczność ma wydłużona radioterapia (46-59 Gy we frakcjach 1,8-2 Gy) samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią z 5-FU. U chorych z guzami pierwotnie nieoperacyjnymi (T2 i 3crm+, T4, cTxN+) zaleca się stosowanie wydłużonej chemioradioterapii z następowym zabiegiem chirurgicznym około 6-8 tygodni po leczeniu.
• Alternatywnym dla 5-FU cytostatykiem w leczeniu skojarzonym jest kapecytabina. Pooperacyjna chemioradioterapia powinna być stosowana u chorych niepoddanych leczeniu przedoperacyjnemu z przerzutami do węzłów chłonnych, dodatnimi marginesami chirurgicznymi, perforacją w obszarze guza oraz innymi cechami świadczącymi o podwyższonym ryzyku nawrotu.
• Radioterapia lub radiochemioterapia przedoperacyjna ma większą wartość niż pooperacyjna. Wskazania do napromieniania nie dotyczą guzów zlokalizowanych poniżej załamka otrzewnej.

Leczenie zaawansowanego raka odbytnicy

• W leczeniu nawrotów miejscowych postępowaniem z wyboru jest radioterapia u chorych wcześniej nienapromienianych. U chorych z pierwotnie rozpoznanym uogólnionym rakiem odbytnicy lub w rozsiewie do narządów odległych, zasadniczą metodą leczenia jest chemioterapia.
• Strategia postępowania zależy w tym przypadku od obrazu klinicznego. Leczenie miejscowe jest wykorzystywane, aby złagodzić objawy związane z guzem. Zasady paliatywnej (dot. opieki nad Pacjentami w terminalnym stadium nieuleczalnej choroby) chemioterapii rozsianego raka odbytnicy są takie same jak w leczeniu raka okrężnicy.

Obserwacja chorych po leczeniu

• U około 30-50% leczonych radykalnie z powodu operacyjnego raka jelita grubego dochodzi do nawrotu. Większość nawrotów (około 80%) występuje w ciągu pierwszych 3 lat po leczeniu.
• Ponieważ wczesne rozpoznanie rozsiewu może wpływać na losy chorych, co dotyczy przede wszystkim izolowanych, resekcyjnych przerzutów, w ciągu pierwszych 3 lat obserwacji chorych leczonych pierwotnie radykalnie zaleca się wykonywanie regularnych badań kontrolnych.
• Proponowany schemat kontroli w tym okresie obejmuje: badanie fizykalne i oznaczenia CEA w odstępach 3-miesięcznych, badanie tomografią komputerową (TK) jamy brzusznej (rezonansem magnetycznym miednicy chorych na raka odbytnicy), TK klatki piersiowej co 6-12 miesięcy oraz kolonoskopię w 1. roku po leczeniu. W 4. i 5. roku po leczeniu radykalnym, badanie fizykalne oraz oznaczania CEA należy przeprowadzać w odstępach 6-12 miesięcznych, a kolonoskopię co 3-5 lat.

• Do badań diagnostyczno-profilaktycznych należą badania genetyczne na obecność genów takich jak:
  1| APC (gen polipowatości rodzinnej) zlokalizowany w chromosomie 5 – inicjujący powstanie gruczolaka;
  2| MCC zlokalizowany w chromosomie 5q, kodujący produkcję białka odpowiedzialnego za przekazywanie sygnałów międzykomórkowych;
  3| Gen p53 obecny w chromosomie 17p, kodujący białko regulujące jądrową transkrypcję – jego występowanie jest czynnikiem prognostycznym występowania przerzutów;
  3| DCC zlokalizowany w chromosomie 18 q – jego brak stanowi dobry czynnik prognostyczny przeżycia;
  4| onkogeny: podgrupy genów H-ras,K-ras i N-ras oraz geny jądrowe c-myc i C-src.
• Kolonoskopia – wprowadzenie przez odbyt wziernika zakończonego kamerą.

Leczenie operacyjne raka okrężnicy – wycięcie zajętych przez raka odcinków okrężnicy oraz odtworzenie anatomicznej ciągłości przewodu pokarmowego. Czasem konieczne jest też wytworzenie sztucznego połączenia pomiędzy światłem jelita, a powłokami jamy brzusznej. Taka przetoka zewnętrzna okrężnicy nosi nazwę kolostomii. Noszenie zewnętrznego worka stomijnego do którego uchodzi treść jelitowa może być czasowe lub stałe.

Leczenie uzupełniające
Pomimo wykonania zabiegu operacyjnego, ok. 40% chorych umiera z jego powodu, stąd też koncepcja leczenia uzupełniającego w formie chemio-radioterapii. Przeciwwskazania do stosowania chemioterapii są nieliczne. Jedynie u 6% chorych występują ciężkie objawy uboczne (łysienie, wymioty, biegunka, niedokrwistość, spadek libido).

• badania wziernikowe – anoskopia, sigmoideoskopia (endoskopia 60-80 cm jelita grubego, czyli odbytnicy, esicy oraz części zstępnicy);
• badania histopatologiczne pobranego wycinka tkanki;
• endosonografa (EAUS) – USG przeprowadzanie za pomocą wprowadzonego przez odbyt endoskopu;
• TK lub MRI miednicy; 

Leczenie raków odbytu zależy od rodzaju, lokalizacji zmiany oraz stopnia zaawansowania miejscowego i ogólnego.

• Raki brzegu odbytu (niezaawansowane) mogą być w większości przypadków leczone wycięciem miejscowym, radioterapią śródtkankową (brachyterapia) lub koagulacją laserową.
• Zmiany zawansowane miejscowo lub z zajęciem węzłów chłonnych pachwinowych (u 15 % chorych) stanowią wskazanie do leczenia skojarzonego, czyli radiochemioterapii uzupełnionej o wycięcie węzłów chlonnych.
• Rozmiar guza powyżej 5 cm jest złym czynnikiem prognostycznym przeżycia. Przeżywalność Pacjentów w okresie 5 lat sięga jedynie 30%. Również zajęcie węzłów chłonnych należy do złych czynników prognostycznych.
• Przeżywalność do 5 lat u chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych wynosi 60-70%. Nawroty są dość częste i wymagaj leczenia skojarzonego.

Leczenie raka kanału odbytu polega współcześnie na stosowaniu chemioradioterapii. Jest to leczenie z wyboru w nowotworach kanału odbytu w II i III stopniu zaawnsowania klinicznego. W stopniach I i IV leczenie polegać może na wycięciu, radioterapii lub leczeniu skojarzonym.
Amputacja brzuszno-kroczowa wskazana jest w przypadkach znacznego zaawansowania miejscowego nowotworu, niepowodzenia leczenia skojarzonego i /lub nawrotu po leczeniu skojarzonym.
Powiększone węzły chłonne pachwinowe wymagają weryfikacji histopatologicznej, a następnie skojarzonego leczenia z napromienianiem okolicy pachwinowej. Pozwala to przedłużyć życie Pacjenta o 5 lat nawet w 90% przypadków.

Należy podkreślić, iż poprawa wyników leczenia nowotworów odbytu możliwa jest jedynie przy znacznie wcześniejszym ich rozpoznawaniu (konieczna jest każdorazowa weryfikacja histologiczna przy leczeniu podejrzanych zmian, a nawet łagodnych zmian odbytu).